Dieta para paciente em Hemodiálise

Insuficiência renal é o termo usado para definir a doença na qual os rins já não conseguem mais desempenhar suas funções de forma satisfatória. A insuficiência renal pode ser aguda, quando ocorre subitamente e dura menos de 3 meses, ou crônica quando a perda de função renal é persistente e progressiva. 

Neste texto vamos abordar a dieta dos pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise. Posteriormente escreverei um texto para pacientes com insuficiência renal em tratamento conservador, ou seja, que ainda não necessitam de diálise.

Dieta para pacientes com insuficiência renal em hemodiálise

Os rins são órgãos vitais, ou seja, sem eles não conseguimos sobreviver. Os dois rins juntos normalmente são capazes de filtrar 90 a 125 ml de sangue por minuto, o que significa algo entre 130 e 180 litros por dia. Quando esta função cai para menos de 60 ml/min, estamos diante de um quadro de insuficiência renal. Quando a filtração cai abaixo dos 10-15 ml/min, os rins já não são capazes de desempenhar suas funções mínimas e o paciente precisa entrar em hemodiálise sob o risco de falecer por complicações deste mau funcionamento.

O cálculo da função renal é normalmente feito através da dosagem da creatinina.

Quando os rins não funcionam, todas as toxinas, todo o lixo metabólico produzido pelo funcionamento normal das nossas células e todo o excesso das substâncias que ingerimos, sejam elas sais minerais como fósforo e potássio, ou a própria quantidade de líquidos consumida ao longo do dia, não podem ser eliminadas na urina, acumulando-se inapropriadamente no corpo.

Cinco temas são de elevada importância na dieta do paciente com insuficiência renal em hemodiálise: líquidos, potássio, sal, fósforo e proteínas.

a) Consumo de líquidos

Um dos principais sinais da insuficiência renal terminal é o acúmulo de líquidos, manifestando-se como aumento da pressão arterial e edemas (inchaços) pelo corpo. A imensa maioria dos pacientes que entra em hemodiálise ainda urina, pois a capacidade de excretar água é a última função que o rim perde. Porém, essa excreção é progressivamente menor e em fases terminais não é mais suficiente para eliminar todo o excesso de água consumido ao longo do dia.

Vamos imaginar a seguinte situação: um paciente com insuficiência renal em fase muito avançada consome diariamente 2 litros de água entre líquidos e alimentos (quanto mais pastoso for o alimento, mais água ele contém). Como qualquer pessoa, ele perde naturalmente uma média de 500-600 ml/dia na pele (através da transpiração) e nas fezes.  Devido a doença renal, ele urina apenas 1 litro por dia. Isto pode parecer bastante, mas significa que diariamente ele irá acumular algo próximo de 500 ml de líquidos. Em uma semana serão 3500 ml. Em um mês são 15000 ml ou 15 litros de água.

Por falta de controle no consumo de água, é extremamente comum os doentes entrarem em diálise cheios de edema e com mais de 15 quilos de excesso de líquido (1 litro de água pesa 1 kg).

Conforme passam-se os meses, a tendência é que o paciente em hemodiálise urine cada vez menos, até chegar ao ponto em que mais nenhuma urina é produzida. Neste momento, praticamente todo o líquido consumido permanecerá no corpo até que o mesmo seja retirado pela hemodiálise. Ultrafiltração é o nome que damos a retirada de líquidos durante uma sessão de hemodiálise.

Então como deve ser feito o consumo de água nos pacientes em hemodiálise?

Se o paciente ainda urina, o cálculo do consumo diário deve ser:

- Volume de urina em 24 horas + 500 ml.

Ou seja, o paciente pode consumir a mesma quantidade de líquidos que urina, mais 500 ml, equivalentes as perdas naturais ao longo do dia. Consideramos líquidos: água, chá, refrigerantes, bebidas alcoólicas, sucos, sorvetes, sopa, café, leite, iogurtes etc…

Como todo alimento possui água, ao final do dia ainda haverá sempre um balanço positivo, porém, como a diálise é feita a cada 2 dias, este não é suficiente para causar maiores problemas.

Se o paciente nada urina, o seu consumo ideal deveria ser algo em torno dos 500-600 ml. Na prática isto é muito difícil  porque a dieta ocidental é muito rica em sal, o que desencadeia a sensação de sede e faz com que o paciente procure por água com mais frequência.

No paciente que não urina ou urina muito pouco (menos de 200 ml/dia), todo o líquido que entra, permanece no corpo. Lembre-se: 1 litro de água = 1 kg. Portanto, se o paciente consome 2 litros de água, ele ganhará 2 quilos de peso.

Em geral, indica-se que o paciente não perca mais do que 4% do seu peso em uma sessão de 4 horas de hemodiálise. Isto significa que um paciente de 70 kg não deve ultrafiltrar mais do que 2800 ml. Logo, este é o limite de ganho de peso entre uma sessão e outra.

Sempre sugerimos aos pacientes que tenham um balança em casa para controlar o peso e, consequentemente, o consumo de líquidos.

O excesso de peso e a incapacidade de se atingir o peso seco ao final as sessões de diálise está relacionado a uma maior mortalidade. 90% dos casos de hipertensão em pacientes em hemodiálise estão ligados ao excesso de líquidos.

A água que entra no corpo e não sai, precisa ir para algum lugar. No começo ela fica dentro dos vasos sanguíneos causando hipertensão. Depois, começa a extravasar e vai para as pernas. Por fim, o excesso de líquidos começa a acometer os pulmões levando a congestão pulmonar e, posteriormente, edema agudo do pulmão.

Como então restringir o consumo de líquidos?

O passo mais importante é limitar o consumo de sal, uma vez que este causa sede e leva o paciente a procurar mais água. Vou falar especificamente do sal mais abaixo.

Algumas dicas:

– Use sempre copos pequenos.
– Evite sopas ou outros alimentos líquidos que levem sal.
– Evite refrigerantes ou outras bebidas ricas em açúcar, pois o excesso deste também causa sede.
– Se houver sede, molhe a boca com frequência, mas sem beber a água
– Chupe pequenas pedras de gelo para aliviar a sede.
– Calcule o líquido permitido em 24h e coloque-o em uma única garrafa. Beba esse volume ao longo do dia.
– Pese-se sempre depois de comer e controle o ganho de peso evitando consumo de líquidos fora das refeições

b) Potássio

O potássio é um sal mineral essencial para o funcionamento das células. Porém, quando em excesso, pode levar a complicações graves, principalmente arritmias cardíacas fatais.

O excesso de potássio no sangue é chamado de hipercalemia (ou hipercaliemia em Portugal)

O potássio está presente em uma grande variedade de alimentos e todo o excesso ingerido é rapidamente  eliminado na urina. Deste modo, os rins mantêm os níveis sanguíneos de potássio dentro de uma faixa restrita
que se situa entre 3,5 a 5 mEq/L. Níveis de potássio acima de 6 mEq/L já são considerados perigosos. Valores acima de 7,5 – 8 mEq/L, se não tratados imediatamente, são incompatíveis com a vida.

Nas pessoas com rins funcionantes esse controle do potássio é feito 24 horas por dia, todos os dias. Nos insuficientes renais crônicos terminais, o único modo de se retirar o excesso é durante as 4 horas de hemodiálise realizadas 3x por semana. Como já se pode imaginar, o risco de hipercalemia é muito grande se não houver um controle na dieta.

Nas clínicas de hemodiálise, uma vez por mês se colhem analises antes do início das sessões. Não é incomum encontrar entre doentes que não fazem controle algum do potássio na dieta, níveis de potássio acima de 6 meq/L. Às vezes, encontramos potássio acima de 7 mEq/L. São pacientes que podem a qualquer momento entrar em parada cardíaca e morrerem subitamente.

Os valores do potássio são a explicação do porquê é perigoso faltar às sessões de hemodiálise.

O grande vilão do potássio são normalmente as frutas, porém, vários outros alimentos contêm potássio em grandes quantidades. O principais são:

– Abóbora, amêndoa, ameixa, avelã, bacalhau, banana, batata, beterraba, cacau, café, castanha, cenoura, cerveja, chocolate, coco, cogumelo, damasco, espinafre, ervilhas, farinha de soja, feijão, figo, frutos secos, grão de bico, iogurte, Kiwi, laranja, leite, lentinha, mamão, manga, melado, melão, repolho, sal light, soja, sorvete, tâmara, tomate, uva passa, vagem, verduras e vinho.

A lista acima não está completa. Existem outros alimentos ricos em potássio, como mate e chá preto, por exemplo. Carnes, sejam aves, mamíferos ou peixes, também costumam ter bastante potássio. O ideal é sempre conversar com uma nutricionista experiente em hemodiálise (a maioria das clínicas possui este profissional) para saber a quantidade e a frequência permitida para cada um desses alimentos.

Dicas para se evitar excesso de potássio na dieta:

– Evite comer mais de 2 peças de frutas por dia. Dê preferência àquelas que possuem baixo teor de potássio, como maçã, uva, pêssego, abacaxi, tangerina e morango.
– Como carboidratos, prefira arroz e massas, porque são pobres em potássio.
– Evite batatas fritas, pois estas são riquíssimas em potássio.
– Descasque e corte os legumes em pedaços. Deixe-os de molho por no mínimo 2 horas em água morna. Use bastante água. Depois, despreze a água e lave-os por alguns segundos em água corrente. Agora pode-se cozinhar os vegetais normalmente. Use novamente bastante água. Este processo ajuda a retirar o potássio dos alimentos.
– Não frite e não coza legumes em panela de pressão, a vapor, ou em micro-ondas. Estes processos aumentam a concentração de potássio nos alimentos.
– Frutas cozidas em água perdem aproximadamente metade do seu potássio.

c) Sódio (sal)

O nosso sal de cozinha comum é composto por cloro e sódio, formando o cloreto de sódio. Toda vez que consumimos muito sal, estamos obrigatoriamente consumindo muito sódio.

A dieta ocidental é riquíssima em sódio. Chegamos a consumir quase 3x a quantidade de sal necessária. O nosso paladar está tão adaptado a comidas salgadas que muitas vezes nem damos conta da quantidade de sódio que ingerimos.

O excesso de sódio na nossa dieta normal é principal fator para o surgimento de doenças cardiovasculares, principalmente a hipertensão. para saber mais sobre as doenças relacionadas ao sal.

Uma das maneiras do corpo controlar a concentração de sódio no sangue é através dos rins, eliminando o excesso na urina. Mais uma vez o doente com insuficiência renal crônica encontra-se em desvantagem. Se o sal é maléfico para pessoas saudáveis, imaginem para os doentes renais.

Uma pessoa saudável mantém seu sódio sanguíneo ao redor dos 140 mEq/L (136 a 145 mEq/L). O rim através da eliminação de sal e água consegue manter esses níveis sempre estáveis. O paciente com insuficiência renal crônica não consegue eliminar o excesso de sal pela urina, e a única maneira que o corpo encontra para diminuir o sódio sanguíneo é através do estimulo da sede. Bebendo bastante água, o corpo consegue diluir o sódio no sangue, trazendo sua concentração de volta para  níveis normais.

Portanto, além de todas as doenças relacionadas ao sal (hipertensão, infartos, insuficiência cardíaca, AVC, etc.), o paciente insuficiente renal crônico que não controla a ingestão de sódio, ainda apresenta extrema dificuldade de controlar seu peso seco, permanecendo sempre com excesso de água e contribuindo ainda mais para as doenças citadas acima.

Quanto menos o paciente urina, menor deve ser seu consumo de sal. A dieta ideal deve ter 2 g de sódio ou 5 g de sal (1 g de sal = 400 mg de sódio) por dia.

Alguns alimentos ricos em sódio:
– Azeitonas
– Bacalhau
– Batata frita
– Beterraba
– Caldos de carne, peixe e legumes
– Comida enlatada
– Enlatados
– Feijão
– Manteigas
– Molhos comerciais (mostarda, ketchup, maionese, molho de tomate, molho shoyo)
– Queijos
– Presuntos
– Salsichas
– Sopas em pacote ou latas.

Praticamente toda comida industrializada é rica em sal, assim como alimentos tipo fast-food.

A alimentação do insuficiente renal deve ser preparada sem sal algum, uma vez que a maioria dos alimentos já possuem sódio naturalmente. Se necessário, depois de pronto, pode-se usar 1 pacotinho de sal (daqueles quadradinhos) que contém 1g de sal por cima da comida.

Existem vários tipos de temperos que podem ser usados para melhorar o gosto dos alimentos sem adição de sal, entre eles, alho, cebolinha, hortelã, orégano, salsa, suco de limão, vinagre, noz-moscada, louro, aipo e outros.

Mais uma vez é importante a orientação da nutricionista para um melhor controle do consumo de sal.

D) Fósforo

A importância do fósforo e do PTH na insuficiência renal crônica é discutida à parte, leia no final da postagem.

E) Proteínas

Nos pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento conservador, ou seja, ainda sem necessidade de diálise, uma dieta rica em proteínas parece estar associado a uma aceleração na perda de função renal. Por isso, indica-se uma restrição no consumo de proteínas por parte deste pacientes.

Naqueles pacientes que já estão em hemodiálise, porém, essa preocupação não faz mais sentido, uma vez que já não há mais função renal para ser perdida. Além disso, este grupo de pacientes é mais propenso a desenvolver desnutrição, o que contra-indica a restrição de proteínas na dieta.

O ideal é dar preferência as proteínas de alto valor biológicos, que são as de origem animal. Proteínas de origem vegetal são de baixo valor biológico, significando que são menos eficazmente utilizadas pelo corpo.

A grande dificuldade em se oferecer as proteínas necessárias para insuficientes renais crônicos está no fato de que, na grande maioria dos casos, alimentos ricos em proteínas também o são em fósforo, cujo consumo deve ser restringido neste grupo.

INSUFICIÊNCIA RENAL FÓSFORO, PTH E DOENÇA ÓSSEA

O controle do fósforo é essencial para a saúde do paciente com insuficiência renal. Neste texto vou abordar os cuidados com a dieta, os tratamentos existentes e as consequências para o organismo de um mau controle do metabolismo do fósforo.

O fósforo é um sal mineral vital para as funções básicas do organismo. O seu principal papel, em conjunto com o cálcio, está na formação e na manutenção dos ossos e dentes. 85% do nosso fósforo encontram-se armazenados nos ossos. Este mineral também é importante na função do músculos, no controle do pH sanguíneo, na geração de energia, na produção de hormônios, etc.

Quando falamos em controle do metabolismo do fósforo, obrigatoriamente temos que pensar no controle do metabolismo dos ossos. Esta relação é complexa e envolve vários mecanismos, entre eles:

– Vitamina D.
– PTH (hormônio produzido nas glândulas paratireoides).
– Concentração sanguínea de cálcio.
– Função renal.
– Concentração sanguínea de fósforo.

Entender alguns conceitos pode ajudar a compreender o porquê de alguns tratamentos e restrições na dieta dos pacientes com insuficiência renal. Antes de falarmos especificamente sobre o controle do fósforo, vamos descrever alguns pontos importantes da saúde dos ossos.

a) Vitamina D

A vitamina D pode ser obtida por duas vias:
1- Produzida na pele através da exposição solar.
2- Absorvida através da alimentação.

O problema é que ambas vias produzem apenas a forma inativa da vitamina D. Para que ela consiga exercer suas funções no corpo, faz-se necessária a ativação pelos rins. Portanto, no final das contas, a vitamina D importante é vitamina D ativa, produzida pelos rins.

Pacientes com insuficiência renal crônica apresentam rins doentes que, entre outras falhas, não são capazes de produzir vitamina D ativa suficiente.

A principal função da vitamina D é manter as concentrações de cálcio e fósforo normais no osso, mantendo-o saudável e forte. A vitamina D também inibe a produção do PTH, hormônio que contribui para a desmineralização dos ossos (explico no próximo tópico).

Já existem medicamentos que contêm vitamina D ativa, podendo ser usados para o controle da doença óssea na insuficiência renal. As drogas mais comuns são o calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol e doxecalciferol.

O principal efeito adverso do tratamento com vitamina D é o aumento dos níveis sanguíneos de fósforo. Portanto, para se poder usar essa classe de drogas, é preciso estar com o fósforo bem controlado (explico como ao final).

b) PTH

As paratireoides são 4 pequenas glândulas localizadas sobre a tireóide.

Obs: Tireoide e paratireóide são orgãos com funções completamente diferentes, apesar de ficarem anatomicamente coladas e terem nomes semelhantes.

As paratireoides produzem um hormônio chamado PTH, que é responsável pelo controle dos níveis sanguíneos de cálcio, fósforo e vitamina D. O PTH age retirando cálcio dos ossos, aumentando a eliminação renal de fósforo e estimulando a produção renal de vitamina D ativada.

Paratireoides

A falta de vitamina D e o excesso de fósforo no sangue que ocorrem na insuficiência renal estimulam a produção de PTH. O problema é que, com rins doentes, por mais que haja PTH, não há como produzir vitamina D ou excretar fósforo na urina. A única ação que o PTH consegue exercer é retirar o cálcio do osso. Entramos, então, em um ciclo vicioso. Como o fósforo não baixa e os níveis de vitamina não sobem, as paratireoides ficam sendo estimuladas indefinidamente, levando a um quadro que chamamos de hiperparatireoidismo.

Atualmente existe uma droga chamada de cinacalcet (Mimpara®) que age diretamente na paratireóide, inibindo a secreção de PTH.

Até agora já sabemos 2 coisas sobre o paciente com insuficiência renal:
– Não produz vitamina D suficiente para manter seus ossos saudáveis.
– Produz um excesso de PTH que leva a desmineralização dos ossos.

c) Fósforo

Quando o rim começa a ficar doente, a excreção de fósforo na urina começa a falhar. Neste momento a produção de PTH começa a subir, agindo na parte do rim que ainda funciona. Com mais PTH na circulação, o fósforo volta a cair, retornando a níveis normais. Porém, o osso já começa a sofrer. Mesmo em fases iniciais da doença renal, quando a creatinina ainda é baixa, o paciente já começa a ter doença óssea porque precisa de níveis de PTH mais elevados para manter o fósforo controlado.

Portanto, o controle do fósforo deve ser iniciado nas fases iniciais da insuficiência renal, quando o função está abaixo dos 60 ml/min. Poucos são os médicos que sabem fazer esse tipo de controle, o que torna o encaminhamento precoce ao nefrologista importante no tratamento da doença óssea da insuficiência renal.

Como controlar o fósforo?

O paciente que já não consegue eliminar o fósforo corretamente pela urina, deve então, diminuir o consumo deste através de uma dieta pobre em fósforo.

Deve-se evitar alimentos ricos em fósforo, que são:

– Leite e seus derivados, incluindo sorvetes e yogurtes.
– Pizzas.
– Panquecas e waffles.
– Biscoitos.
– Cereais e farelos.
– Vísceras (miolos, fígado, coração, língua, rins…).
– Ervilhas.
– Feijão.
– Nozes, amendoim e amêndoas.
– Chocolate e cacau.
– Alimentos feitos com farinha integral (pão, bolos, bolachas, torradas).
– Refrigerantes a base de cola (Coca-Cola e Pepsi).
– Cerveja.
– Sardinha .
– Salsichas, presuntos, linguiças…

Existem medicamentos que inibem a absorção intestinal do fósforo da dieta. São os chamados captadores ou quelantes de fósforo. Os mais comuns são:

– Hidróxido de alumínio (em desuso devido a toxicidade do alumínio em renais crônicos).
– Carbonato de cálcio.
– Acetato de cálcio.
– Sevelamer (Renagel® ou Renvela®).
– Carbonato de Lantanium.

Essas substâncias se ligam ao fósforo nos intestinos, impedem sua absorção e são eliminados nas fezes. O problema é que apenas 50% do fósforo ingerido se liga a esses quelantes. Por isso, independente do seu uso, a dieta pobre em fósforo é imprescindível. Logicamente, os quelantes de fósforo só funcionam se tomados durante as refeições.

Imagine o seguinte quadro: O consumo máximo de fósforo recomendado para doente renais é 800 mg /dia. Se um paciente não faz nenhum tipo de dieta e consome 2600 mg de fósforo, mesmo que metade deste saia nas fezes ligado aos quelantes, ele ainda absorverá 1300mg, o que está bem acima do limite.

Como já foi dito, a elevação do fósforo no sangue (hiperfosfatemia) causa elevação do PTH, que junto com a insuficiência de vitamina D causam grave lesão nos ossos. Esta doença se chama osteodistrofia renal.

Porém, este não é o único problema do excesso de fósforo.

Quando em excesso, o fósforo sanguíneo liga-se ao cálcio circulante, formando o fosfato de cálcio, uma substância insolúvel que se precipita nos vasos sanguíneos. O resultado final é a calcificação deste vasos, obstruindo o fluxo de sangue. Não é à toa que as principais causas de morte em pacientes com insuficiência renal sejam as doenças cardiovasculares como infarto e AVC.

O excesso de fósforo também pode se precipitar na pele levando a um quadro de comichão intenso e difuso.

O níveis de fósforo nos pacientes com insuficiência renal fora de diálise deve ficar entre 2,7 e 4,6 mg/dl. Nos pacientes em diálise os valores devem estar entre de 3,5 e 5,5 mg/dl.

Os níveis de PTH em pacientes fora de diálise devem ficar entre 70 e 110 pg/mL. Em diálise os valores são 150 e 300 pg/mL.

Autor: Pedro Pinheiro, http://www.mdsaude.com/2010/03/insuficiencia-renal-fosforo-pth-doenca.html